福建泰利工程咨询管理有限公司受福州市医疗保障基金中心委托对“福州市职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险（2024-2026年）项目”采购需求进行调查，欢迎有意向且符合条件的潜在市场主体单位前来参与，现公告如下：
一、项目名称：福州市职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险（2024-2026年）采购项目
职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险现行赔付范围为福州市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（目前为12万元，含起付线和个人自付部分）以上，医保目录内住院及门诊特殊病种的医疗费用，每年度保额38万元，理赔比例为90%。若福州市医保部门调整职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险政策，赔付范围和赔付标准进行相应调整。
职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险的承办期限为三年，自2024年1月1日起至2026年12月31日止。
从2024年1月1日至2026年12月31日，共计3个保单年度，每个保单年度从当年的1月1日始至当年的12月31日止。
1、职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险人均缴纳的保费按照上一年度大额医疗费用补充保险被保险人人均实际支出费用的（1+A%）为标准确定，即当年度保费=上一年度人均实际支出费用×（1+A%）（含截止至当年度3月31日支付的既往年度应支付未支付的费用）。2024年度的保费以2023年度最终核定的人均实际支出的（1+A%）为标准确定。保费于每年度4月份核定一次，自当年度1月份起调整。保费从职工基本医疗保险基金中支付。
2、上述A的报价均为不高于7的整数值，包括了预期的医疗费用增长、商业保险公司管理成本。报价分采用低价优先法计算，即满足招标文件要求且投标价格最低的投标报价为评标基准价，其价格分为满分（20分）。其他投标人的价格分统一按照下列公式计算：报价得分=（评标基准价／投标报价）×20分。
3、以国统报表上年末人数作为投保人数，以核定的当年度人均保费向承办商保公司投保。保费按月拨付，其中：十二月份拨付保费中预留当年保费的0.5%作为考核金，建立大病保险承办服务年度考核机制，与盈亏结算款挂钩，待考核完成后结算。
本项目实行全市统一结算，为保证职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险的正常运转，遵循收支平衡的原则，合理控制商业保险机构盈利率，对收支结余及政策性亏损部分建立动态调整机制，具体如下：
1、职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险：在一个保险年度内，盈亏率在±1%（含1%）以内的部分,由承办方受益（承担）80%，医保经办机构受益（承担）20%；盈亏率在±1%至±3%（含3%）之间的部分,由承办方受益（承担）50%，医保经办机构受益（承担）50%；盈亏率在±3%至±6%（含6%）之间的部分由承办方受益（承担）30%、医保经办机构受益（承担）70%；盈亏率在±6%以上的部分，全部由医保经办机构受益（或承担）。盈亏率＝(保费收入-赔付支出）/保费收入。
2、当年度的盈利和亏损核算的时间节点为次年的3月31日（以截至次年度的3月31日已支付当年度和既往年度应支付未支付的费用核算）。
3、合同履行期间，因基本医保或大病保险政策发生重大调整，经各方协商并按规定报经市医保行政部门审批后，可对当年及以后的大病保险赔付支出做适当调整。
4、若福州市因疫情等原因导致就医形势产生重大变动，以上项目保费标准可进行动态调整。
依托基本医疗保险信息系统和医保电子凭证（含社会保障卡），参保人员在定点医疗机构（含联网定点医疗机构）就医时凭码卡即时结算理赔。承办的商业保险公司开设理赔费用结算专用账户，并先行转入一定额度的理赔周转金。投标人与医疗保险经办机构对全部医疗费用核查后，再由投标人统一与定点医疗机构或参保人进行结算。
1、投标人应配备充足的办公资源和设备，满足本招标项目的服务需求。医疗保障部门授权承办商业保险公司的医疗专业技术人员，依托基本医疗保险信息系统，配套使用医疗费用智能审核系统，共同对定点医疗机构的服务行为和费用实施监管，控制不合理医疗费用的支出。
2、投标人应充分利用其优势资源，协助做好异地就医结算服务，配合参保地做好异地就医核查工作，为异地就医参保人员提供便捷服务。
3、投标人负责成立大病保险服务中心，专门负责所有职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险出险案件的赔付，以及赔付案件的费用审核及理算等工作。投标人负责支付审核、理算后合规医疗费用的赔款，并与定点医疗机构或参保人直接结算，实际赔付结果将作为与医疗保障部门结算赔付支出的依据。
4、大病保险服务中心配备工作人员按投保人数确定，每15万名投保人配备1名工作人员（其中医学背景人员应占一半以上），专门负责费用审核、大病案件核查等工作，并承担配合医疗保障部门开展大病保险费用的稽核稽查等工作。
5、医疗保障部门建立健全对承办公司的管理服务水平的考核评价体系，预留当年保费的0.5%作为考核金，考核金根据考核评价结果按比例拨付，未拨付的考核金返还相应医保基金，考核金要与盈亏分担结算费用相衔接，具体办法以考核文件为主，并作为今后承办条件的参考。
1.参与需求调查的潜在市场主体单位须提供相关调查材料（电子版PDF格式和Word格式各1份，其中PDF格式应为签字盖章后的扫描件），包括但不限于以下材料：
注：上述要求提供的材料后附格式，所有材料均须加盖单位公章（材料可通过电子邮件或现场递交方式进行提交，未进行现场递交材料的潜在市场主体单位可将上述材料盖章后在递交材料截止时间前发送至福建泰利工程咨询管理有限公司邮箱()。
1.参与需求调查的潜在市场主体单位参加本次需求调查活动所发生的一切费用自理。
2.所有参与需求调查的潜在市场主体单位提交的需求调查材料（包括纸质材料、电子文件）在提交后不予退回。
3.本次征集活动的解释权归福州市医疗保障基金中心及福建泰利工程咨询管理有限公司。
1.递交材料时间截止时间：2024年05月31日12:00（北京时间）前递交，逾期不予受理。
2.递交材料地址：福建泰利工程咨询管理有限公司（福建省福州市鼓楼区义井公交站内三层305）。
为确保最佳浏览效果，建议您使用以下浏览器版本：IE浏览器9.0版本及以上； Google Chrome浏览器 63版本及以上； 360浏览器9.1版本及以上，且IE内核9.0及以上。